Secundair menu

Mutualiteitsbijdrage

Indien je een tussenkomst van je mutualiteit wenst aan te vragen voor het lidgeld van onze sportclub, vul dan onderstaand formulier in:

Naam: naam en voornaam van aanvrager (vader of moeder van de speler)
E-mailadres: e-mailladres waarnaar we het formulier kunnen versturen
Mutualiteit: kies de mutualiteit waarbij je aangesloten bent
Speler: naam en voornaam van de speler
Geboortedatum: geboortedatum van de speler
Eventuele opmerkingen: bv. indien je terugbetaling voor een ander dan het huidige seizoen wenst aan te vragen 

en klik op 'Indienen'.

Wij bezorgen je zo snel mogelijk een (reeds door ons ingevuld) aanvraagformulier.

OPGELET!
Onderstaande aanvraag geldt voor het seizoen 2019-2020.
Indien je (bijkomend) een attest wenst voor een eerder seizoen, gelieve dit dan expliciet in de rubriek 'Opmerkingen' te vermelden. 

CAPTCHA
Om SPAM-inzendingen te voorkomen ...
Beeld-CAPTCHA
Voer de tekens in die op de afbeelding worden getoond.